1. 공고내용
2. 허가초과
3. 항암약물 사례
4. 항암방사선 요법
심평원 공고 제2026-136호
암질환 사용약제 및 공고내용
공고책자 등재 요법 1,175건 기준 — 표기 없는 요법은 전부 급여(5%)
급여
1,117
전체의 95.1%
전액본인부담
46
전체의 3.9%
요법 내 비급여
102
별도 중복 집계
요법 단위 비율 (총 1,175건 — 비급여 포함 요법은 별도)
급여(5%) 95.1% · 1,117건
3.9%
주요 암종별 요법 수 및 비용 구조
암종
전체
비율 막대
비용 구분 현황
비호지킨림프종 86 급여 86건 비급여 포함 14건 급성림프구성백혈병 78 급여 75건 선별30% 3건 비급여 포함 10건 위암 48 급여 48건 호지킨림프종 42 급여 42건 비급여 포함 10건 절제불가·전이성 유방암 42 급여 39건 전액 3건 골암 45 급여 47건 중추신경계암 39 급여 39건 비급여 포함 14건 흉막중피종 35 급여 22건 선별50% 2건 전액 11건 비급여 포함 9건 B세포 만성림프구성백혈병 2차↑ 40 급여 39건 전액 1건 비급여 포함 5건 직결장암 30 급여 28건 전액 2건 다발골수종 28 급여 22건 전액 6건 비급여 포함 21건 HER2 양성 유방암(수술 전후) 4 선별30% 3건 전액 2건
수정된 핵심 구조
요법 단위 기준, 공고책자 내 등재 요법의 95.1%는 급여(5%) — 표기 없는 요법은 전부 급여
전액본인부담(100%)은 3.9% (46건) 으로, 주로 bevacizumab·cetuximab 병용 시 해당 약제에 한해 적용
선별급여는 1.1% (13건) 에 불과 — pertuzumab(30%), eribulin·liposomal doxorubicin(50%) 등이 대표
비급여 포함 요법(102건) 은 요법 자체가 비급여가 아니라, 요법 내 일부 약제(procarbazine·thioguanine 등)가 비급여인 혼합 구조흉막중피종 이 예외적 — 전체 요법 중 전액 비중 31%로 가장 높음
허가초과 사전신청 인정 요법 (2026.6.5.)
허가초과항암요법
식약처 허가 범위를 벗어나지만 암질심 심의를 통해 사전신청 기관에 한해 인정된 요법입니다.
급여 (5%)
55건
전체의 7.7%
허가 초과지만 예외적으로 급여 인정
전액본인부담 (100%)
656건
전체의 92.3%
사전신청 인정됐지만 비용은 전액 환자 부담
핵심 요점
허가초과 요법은 사용은 허용 되지만 비용은 환자가 전액 부담.
허가초과 요법 암종별 현황 (상위 10개)
암종
총 건
급여/전액 비율
급여·전액 분포
기타암 115 급여 9건 전액 106건 비호지킨림프종 77 급여 8건 전액 69건 중추신경계암 42 급여 7건 전액 35건 급성골수성백혈병 32 급여 3 hog건 전액 29건 연부조직육종 25 전액 25건 조직구증 21 전액 21건 신경내분비암 20 전액 20건 유방암 19 급여 2건 전액 17건 직결장암 16 전액 16건 비소세포폐암 15 급여 1건 전액 14건
불승인 요법 (675건) — 거절 사유
불승인 상위 암종위암 29, 비호지킨림프종 26
3구역 통합 시사점
심평원이 검토한 2,561건 중 급여(5%) 요법은 44% — 나머지 56%는 전액부담 또는 거절
허가초과 요법 711건은 "쓸 수는 있지만 돈은 다 내야 하는" 구조가 92% — 암보험 특약의 핵심 보장 영역
불승인 675건은 72%가 "근거 부족" — 신약일수록, 희귀 암종일수록 급여 진입이 더 어렵다는 구조적 근거
연부조직육종·조직구증·신경내분비암은 허가초과 요법 전건 전액 — 희귀 암종 환자의 비용 부담이 가장 큰 영역
약제별 급여 현황
급여적용사례 (항암약물)
범례
🛡 면역항암제🫁 폐암 (표적)🎗 유방암 (표적)🩸 혈액암 / 기타🧬 CAR-T (세포)
PD-1 / PD-L1 면역관문억제제
약제명 성분명 급여 구분 주요 급여 암종 비고
키트루다 확대 한국MSD 펨브롤리주맙 급여 비소세포폐암·흑색종·호지킨림프종·요로상피암 (기존 4종)총 13개 암종, 17개 요법 급여 급여 시 연 약 365만원 옵디보 확대 한국BMS 니볼루맙 급여 비소세포폐암·흑색종·호지킨림프종·두경부암·위암·신세포암 2025년 기준 11개 암종 24개 적응증 임핀지 신규 아스트라제네카 더발루맙 급여 비소세포폐암 (기존) 담도암 10년 만에 표준치료 교체 티쎈트릭 한국로슈 아테졸리주맙 급여 비소세포폐암 2차 이상 간암: 아바스틴 병용 필수 테빔브라 신규 비원메디슨 티슬렐리주맙 급여 식도암 + 비소세포폐암 등 5개 적응증 급여기준 설정 (2026) 국내 급여 진입 확대 중 여보이 한국BMS 이필리무맙 병용 시 급여 신세포암 1차 (옵디보 병용 급여) 단독요법은 비급여 바벤시오 한국화이자 아벨루맙 비급여 메르켈세포암 (희귀 피부암) — 암질심 통과 후 급여 절차 진행 중 전액 본인부담
⚠️ 면역항암제는 동일 약제라도 암종·투여 단계·병용 여부·PD-L1 발현 수치 에 따라 급여 여부가 달라집니다. 급여가 되지 않는 조합은 전액 비급여 부담이므로 실손보험 및 암특약 확인이 필수적입니다.
비소세포폐암 주요 표적항암제
약제명 성분명 급여 구분 급여 기준 요약 비용 비교
타그리소 확대 아스트라제네카 오시머티닙 급여 EGFR 엑손19·엑손21 변이 양성, 1차 치료부터 (2024.1~) 비급여 월 700만원 → 급여 연 340만원 렉라자 확대 유한양행 레이저티닙 급여 EGFR 돌연변이 양성, 1차 치료부터 (2024.1~) 급여 연 약 340만원 이레사 아스트라제네카 게피티닙 급여 EGFR 변이 양성, 2차 이상 (1세대 TKI) — 잴코리 화이자 크리조티닙 급여 ALK 양성 또는 ROS1 양성 — 알레센자 한국로슈 알렉티닙 비급여 ALK 양성 — 2026년 5차 암질심 급여기준 설정 실패, 재도전 예정 전액 본인부담 리브리반트 J&J 아미반타맙 비급여 렉라자 병용 1차 허가 — 렉라자만 부분급여, 리브리반트는 비급여 병용 시 고가 비용 부담
유방암 주요 표적항암제 (HER2 양성 / HR+ 계열)
약제명 성분명 급여 구분 급여 기준 요약 비용 비교
허셉틴 한국로슈 트라스투주맙 급여 HER2 양성 유방암·위암 1차 이상 비급여 시 1회 200~300만원 엔허투 신규 다이이찌산쿄 트라스투주맙 데룩스테칸 급여 HER2 양성 전이성 유방암 2차 이상 (2024.4~), 위암 3차 이상HER2 저발현 유방암은 아직 비급여 1바이알 143만원 캐싸일라 한국로슈 트라스투주맙 엠탄신 급여 HER2 양성 전이성 유방암 (엔허투 이전 표준치료) — 버제니오 추진 한국릴리 아베마시클립 급여 추진 중 조기 유방암 (HR+/HER2-) 수술 후 보조요법 — 2026년 암질심 통과, 건정심 최종 결정 대기 중 2년 약값 약 5,000만원 (비급여) 키스칼리 노바티스 리보시클립 비급여 2026년 5차 암질심 기준 설정 실패, 재도전 예정 (HR+/HER2- 유방암) 전액 본인부담
혈액암 / 위암 / 간암 / 기타
약제명 성분명 급여 구분 급여 기준 요약 비용 비교
글리벡 노바티스 이매티닙 급여 만성골수성백혈병(CML) 1차 치료 월 200만원+(비급여 시) 다잘렉스 확대 J&J 다라투무맙 급여 다발골수종 1차 + 2차 이상 DVd 병용요법 (2025년 급여 확대) 연 8,320만원 → 416만원(5%) 허셉틴 한국로슈 트라스투주맙 급여 HER2 양성 위암 1차 이상 (암종별 별도 급여 기준 적용) — 엔허투 다이이찌산쿄 트라스투주맙 데룩스테칸 급여 HER2 양성 위암 3차 이상 (2024.4~) — 아바스틴 한국로슈 베바시주맙 급여 (병용) 간세포암 1차 (티쎈트릭 병용 시 급여) —
CAR-T (키메릭 항원수용체 T세포) 세포치료제
🧬 CAR-T는 환자 본인의 T세포를 채취해 암세포 공격용으로 유전자 조작 후 재주입하는 1인 맞춤형 세포치료제 입니다. 비급여 시 1회 비용이 3억~4억원 에 달하는 초고가 영역입니다.
약제명 성분명 급여 구분 급여 기준 요약 비용 비교
킴리아 노바티스 티사젠렉류셀 급여 ① ALL — 25세 이하, 2차 이상 재발·불응성국내 최초 CAR-T 급여 등재 (2022.4~) 비급여 약 4억원 예스카타 추진 길리어드 악시캅타젠 실로류셀 급여 추진 중 DLBCL 2·3차 치료, PMBCL 3차 치료 협상 중 (비급여 시 고가) 림카토 신규 큐로셀 (국산 1호) 안발캅타젠 오토류셀 비급여 DLBCL·PMBCL 3차 이상 — 2026.5월 식약처 허가 전액 본인부담 카빅티 얀센 (J&J) 실타캅타젠 오토류셀 비급여 다발골수종 대상 — 2023년 국내 허가 후 2년 이상 미출시 상태 전액 본인부담
⭐ 보험 영업 포인트 : CAR-T는 급여가 되어도 비급여 잔여 부담이나 국산 신약의 비급여 위험성이 있습니다. 최근 출시 중인 별도의 CAR-T 항암약물 허가치료보장특약 의 차별점을 명확히 안내하는 마케팅 플랜이 주효합니다.
치료 장비 및 기법별 현황
항암방사선 치료 기법 및 비용 전체 비교
☢️ 방사선치료는 치료 장비·기법뿐만 아니라 세부 급여 기준 충족 여부에 따라 비급여 전환 여부가 결정됩니다. 모든 방사선치료는 기본적으로 외래 통원 으로 진행되므로 일반적인 실손보험 통원 한도(20~30만원)로는 실질적인 헷지가 절대 불가능합니다.
치료 기법 장비 예시 급여 구분 급여 조건 및 비급여 전환 기준 요약 환자 부담 비용 특징
중입자치료 Heavy Ion Therapy 중입자가속기 (연세암 등) 전액 비급여 건강보험 미적용 신의료기술. 암종·상태에 관계없이 100% 전액 환자 부담 . 약 4,500~5,500만원 탄소입자 사용. 난치암(췌장암·폐암 등) 효과 기대. 평균 12회 조사. 양성자치료 Proton Therapy 사이클로트론 조건부 급여 소아종양·두경부·뇌·재발암 등 급여.유방암·전립선암·직장암 등 급여 제외 암종 시 비급여 전환(수천만원) 급여 시 약 150만원 브래그 피크로 정상조직 보호. 2015년 급여 적용 시작. 정위방사선수술 SRS (뇌) 감마나이프 / 사이버나이프 조건부 급여 뇌종양·뇌전이암 등 급여(본인부담 20%).심평원 인정 적응증(암 크기, 개수 등) 초과 시 비급여 급여 시 약 120~130만원 1~5회 고선량 집중 조사. 뇌·척추 부위 특화. 세기조절 방사선치료 IMRT / VMAT 선형가속기(LINAC) 급여 (5%) 두경부암·전립선암·자궁경부암 등 대부분의 고형암 급여 적용. 총 100~400만원 수준 세기를 3차원으로 조절해 정상조직 보호 향상. 보편적 첨단 치료. 체부정위방사선치료 SBRT / SABR 사이버나이프 / 선형가속기 급여 (5%) 폐암·간암·척추종양 등 급여 적용. 환자 조건별 세부 급여 기준 상이. 총 200~600만원 수준 뇌 외 부위에 1~5회 고선량 집중. 수술 불가 환자의 대안 기법. 토모테라피 Tomotherapy TomoTherapy 급여 (5%) 대부분의 암종 급여 적용. 세기조절 방사선치료(IMRT)의 일종으로 처리. 총 200~500만원 수준 나선형 회전 조사 기법. 긴 병변 및 전신 치료에 매우 유리. 영상유도 방사선치료 IGRT 선형가속기+영상장치 급여 (5%) IMRT와 함께 병용 적용. 실시간 위치 확인용 일부 항목 비용 발생 가능. IMRT 비용에 준함 치료 직전 종양 위치를 정확히 확인하여 오차 최소화. 근접방사선치료 Brachytherapy HDR/LDR 기기 급여 (5%) 자궁경부암·전립선암·유방암 등 급여 적용. 총 100~400만원 수준 선원을 체내에 직접 삽입하는 방식. 외부 방사선치료와 자주 병용. 일반 방사선치료 3D 입체조형 (3D-CRT) 선형가속기(LINAC) 급여 (5%) 대부분의 암종에 급여 적용. 암 산정특례 기본 적용(5% 부담). 총 50~200만원 수준 가장 표준적이고 보편적 기법. 정상조직 보호 한계. 평균 25~30회 진행.
급여 구조 및 핵심 세세 분류
✅ 기본 급여 (5% 산정특례)
• 일반 방사선 (3D-CRT)
⚠️ 조건부 급여 (기준 미달 시 비급여)
• 양성자치료 : 유방·전립선·직장암 치료 시 전액 비급여로 전환되어 수천만 원 발생 정위방사선수술 : 심평원 설정 크기/개수 초과 시 비급여
❌ 전액 비급여 (100% 본인부담)
• 중입자치료 : 예외 없이 전액 비급여 (약 4,500~5,500만 원 )실손 통원 한도(20~30만) 초과 로 보장 공백이 매우 큼
방사선치료 단계별 발생 비용 및 숨은 비급여 요소
비용 단계 항목 상세 치료 내용 급여 여부 및 비급여 유의사항
모의치료비 치료 전 정확한 조사 범위와 각도 설정을 위한 CT 시뮬레이션 과정 건강보험 급여 치료계획비 방사선량 계산, 부작용 최소화를 위한 3D 입체 치료계획 설계 비용 건강보험 급여 치료비 (조사료) 실제 방사선을 종양에 조사하는 비용 (회차별 누적 발생) 건강보험 급여 확인촬영비 설계대로 정확히 조사되고 있는지 확인하기 위한 치료 중 영상 촬영 건강보험 급여 진찰료 치료 기간 중 부작용 모니터링 및 담당 의료진 면담비 건강보험 급여 고정기구·특수재료 환자의 자세를 정밀하게 고정하는 맞춤형 고정틀, 특수 차폐물 재료비 등 일부 비급여 발생 병원 및 기법에 따라 환자가 전액 부담하는 경우가 있음
💡 컨설팅 코칭 가이드 & 보험 세일즈 포인트
"중입자 치료만 비급여다?" 고객 오해 바로잡기: 가장 고가인 중입자가 전액 비급여인 것은 맞지만, 대중화된 양성자 치료 역시 유방암·전립선암 환자가 치료받으면 수천만 원의 비급여 가 청구됩니다.외래 통원 한도의 치명적 공백 강조: 항암방사선은 입원이 아닌 90% 이상 외래 통원 으로 진행됩니다. 실손보험의 외래 한도(20~30만 원)로는 수천만 원의 중입자/양성자 비급여 비용을 감당할 수 없습니다.최신 특약(항암방사선약물/방사선치료 타겟 특약) 마케팅 플랜: 고액 비급여 방사선 치료비를 실질적으로 대비하기 위해서는 2025~2026년 보험사들이 경쟁적으로 신설·확대한 '항암방사선약물치료비' 및 '세기조절/양성자/중입자 방사선치료' 선별 특약 유무를 반드시 점검해야 합니다.